Apnea Obstructiva del Sueño, Diagnóstico y Tratamiento.
Diagnóstico
El principal y primer síntoma de la apnea del sueño es el ronquido. Por ello es que todo paciente que ronque en forma habitual y con una intensidad significativa debiera consultar con un médico especialista. Además del ronquido, cuando ya se ha establecido una apnea del sueño, el paciente sufre los efectos de un sueño fragmentado y poco reparador, como son el cansancio crónico, la falta de ánimo y cefalea (dolor de cabeza) en las mañanas. Cuando el paciente consulta por estos síntomas, se debe determinar si realmente existe una apnea del sueño y la severidad de la misma. Esto sólo puede realizarse mediante estudios del sueño, en los cuales se monitoriza al paciente durante toda la noche. Existen dos tipos principales de estudios del sueño: el polisomnograma y la poligrafía respiratoria. El primero es más completo, ya que mide múltiples variables cardiorrespiratorias y neurológicas: frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, movimientos respiratorios, movimientos oculares, actividad muscular, flujo aéreo, presencia de ronquidos y la actividad eléctrica cerebral (electroencefalograma), lo que permite saber en qué etapas del sueño se encuentra el paciente. Tradicionalmente, para la realización de este estudio se requería que el paciente estuviera hospitalizado toda la noche, pero en la actualidad también puede realizarse en la casa del paciente. La poligrafía respiratoria, en cambio, es un examen más simple, diseñado para ser realizado en forma ambulatoria; si bien mide un menor número de variables (básicamente las de tipo respiratorio), en la mayoría de los pacientes es suficiente para determinar si tienen una apnea obstructiva del sueño.
Tratamiento
La apnea obstructiva del sueño es una enfermedad desafiante, ya que el manejo no es sencillo. Al tratarse de un trastorno biomecánico de la vía aérea, en general no hay tratamientos farmacológicos que sean de utilidad. Las principales estrategias de tratamiento son las siguientes:
- Cambios de estilo de vida: Hay una serie de recomendaciones que permiten que nuestra calidad de sueño mejore, reduciendo el ronquido y la apnea. Entre ellas, podemos señalar: mantener horarios regulares para acostarse y levantarse, cenar temprano y liviano, evitar consumo de alcohol en la noche, así como el uso de medicamentos hipnóticos y relajantes musculares. Muy importante es mantener un peso adecuado, para lo cual puede ser necesario aumentar la cantidad de actividad física e implementar una dieta hipocalórico. En algunos pacientes, en los cuales la apnea empeora significativamente en decúbito supino (“boca arriba”), es importante reeducar al paciente para que duerma de lado, lo cual se puede lograr con algunas simples medidas.
- Fonoaudiología: La llamada terapia miofuncional, realizada por algunos fonoaudiólogos entrenados, permite tonificar la musculatura faríngea y bucal, con lo cual se reduce su tendencia al colapso nocturno. Se puede realizar como terapia única o bien como complemento a otra estrategia de manejo.
- Dispositivos de avance mandibular: Son aparatos ortodóncicos que se instalan en la boca al dormir y que adelantan la posición de la mandíbula, con lo cual la lengua avanza, se tensan los músculos del paladar y se mantiene abierta la faringe durante la noche. Es efectivo en pacientes con ronquido y apnea leve a moderada, pero en algunos casos produce dolor en la articulación témporo-mandibular.
- Cirugía del sueño: Bajo este concepto se engloban todos los procedimientos quirúrgicos que modifican la anatomía de la vía aérea superior, aumentando y estabilizando el flujo aéreo durante la noche. Incluye procedimientos mínimamente invasivos, como la reducción de los cornetes nasales y la radiofrecuencia de paladar, hasta grandes cirugías que modifican el esqueleto facial, como son el avance máxilo-mandibular. Algunos pacientes requerirán una cirugía para alinear el tabique nasal (en caso de que esté desviado): este procedimiento se conoce como septoplastía. La úvulopalatofaringoplastía (UPPP en inglés) es la clásica cirugía para el ronquido y la apnea del sueño, y consiste en la remodelación del paladar blando junto a la extirpación de las amígdalas. La UPPP fue descrita a comienzos de los años ‘80s, ha sufrido múltiples modificaciones desde entonces y sigue siendo una herramienta muy importante para permeabilizar la faringe en estos pacientes. El plan quirúrgico es específico para cada individuo, y se debe diseñar teniendo en cuenta una serie de variables: edad y estado de salud del paciente, severidad de su apnea del sueño y sitios de obstrucción en su vía respiratoria alta. Dependiendo de lo invasivo de la cirugía, variará el período de reposo post-operatorio requerido.
- CPAP: Es la abreviación de Continuous Positive Airway Pressure, corresponde al uso de equipos que comprimen el aire ambiental y lo envían a la vía aérea con una presión aumentada, a través de un tubo y una mascarilla o nariceras. Se lo considera el tratamiento más seguro y efectivo para la apnea del sueño, y debiera ser el manejo de primera línea en casos de apnea severa. Deben ser utilizados todas las noches por un mínimo de 4 horas, pero lo ideal es que se utilicen durante todas las horas de sueño. Su principal problema es que algunos pacientes no lo toleran o bien abandonan el uso del equipo después de algún tiempo, con lo cual el problema queda sin tratamiento. Sin embargo, los refinamientos técnicos de los equipos actuales, junto a un buen trabajo de adaptación de los mismos, mejora en forma significativa la adherencia al tratamiento.
Para información adicional, sugerimos revisar el siguiente artículo:
Gonzalo Nazar, Constanza Astorquiza, Rodrigo Cabezón. El paciente roncador: evaluación y alternativas terapéuticas. Revista Médica Clínica Las Condes, Volume 32, Issue 5, 2021, Pages 543-553. ISSN 0716-8640.
https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2021.07.004