Otitis Media

La otitis media es una inflamación que ocurre en la cavidad ubicada tras el tímpano. Cuando esta inflamación se debe a una infección, ya sea viral o bacteriana, se habla de una otitis media aguda, un cuadro que produce dolor, irritabilidad y fiebre. La otitis media aguda (OMA) es un problema habitual en lactantes y niños, por lo cual deben acudir a la consulta médica o al Servicio de Urgencia. El tratamiento se basa en el uso de antibióticos y analgésicos. En algunos casos seleccionados de OMA recurrente o de otitis media persistente, puede ser necesaria la instalación de tubos de ventilación timpánicos, comúnmente conocidos como colleras.

El oído medio y la trompa de Eustaquio

El oído medio es una cavidad llena de aire que se encuentra por detrás de la membrana timpánica. Contiene los tres huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo). Su función es transmitir y amplificar las ondas sonoras desde el oído externo (conducto auditivo) y tímpano, hasta el oído interno (cóclea), donde esta vibración se transforma en señales eléctricas que viajan a la corteza cerebral auditiva a través del nervio acústico.

La trompa de Eustaquio es un conducto que comunica el oído medio con la rinofaringe, la cavidad situada detrás de las fosas nasales. De esta forma, la trompa de Eustaquio regula la presión del aire contenido en el oído medio. La función auditiva es óptima cuando la presión del oído medio está ecualizada con la presión del aire exterior. 

Factores de riesgo para desarrollar una otitis media

• Edad: Los lactantes (0-2 años) y los niños en edad pre-escolar (2-5 años) son los más expuestos a sufrir eventos de otitis media, debido a una inmadurez tanto de su sistema inmune como de la función de la trompa de Eustaquio. Esta última es más corta y horizontal en niños pequeños, lo que la hace menos eficiente.
• Genética: Existe una predisposición genética para desarrollar otitis media, por lo que diferentes etnias tienen diferente incidencia de sufrir este problema. Esto explica también que existan familias cuyos miembros presentan otitis media más frecuentemente que otras.
• Inflamación respiratoria alta: La mayoría de los eventos de otitis media son precedidas por un resfrío o sinusitis, que inflaman la mucosa nasal, bloquean la trompa de Eustaquio y producen una acumulación de secreción en el oído medio, que se puede infectar. Algo similar ocurre con la rinitis alérgica, que también inflama los tejidos nasales y produce una disfunción tubaria. 
• Patología de adenoides: Los adenoides son un órgano linfático, similar a las amígdalas, que se ubica en la rinofaringe junto a la apertura de la trompa de Eustaquio. Tiene una función defensiva, al producir anticuerpos para combatir los gérmenes que ingresan a la vía respiratoria. Sin embargo, cuando los adenoides crecen en exceso (hipertrofia) o cuando se inflaman, pueden provocar una disfunción tubaria y aumentar el riesgo de desarrollar una otitis media.
• Enfermedad respiratoria crónica: Los pacientes con alteraciones crónicas del epitelio respiratorio tienen mayor tendencia a sufrir otitis media, como es la disquinesia ciliar primaria y, en menor medida, la fibrosis quística. 
• Trastornos inmunológicos: Los pacientes portadores de inmunodeficiencias, en especial las que afectan la inmunidad humoral (formación de anticuerpos), tienen un riesgo elevado de presentar OMA recurrente.
• Sindrome de Down: Los niños con trisomía 21 tienen una función tubaria deficiente y son más susceptibles de desarrollar otitis media.
• Fisura de paladar: Los músculos que controlan la función de la trompa de Eustaquio se insertan en el paladar blando. Cuándo éste está malformado y fisurado, se produce una disfunción tubaria secundaria y un alto riesgo de desarrollar otitis media. 

Tipos de otitis media

Otitis media aguda (OMA): Se trata de una infección del oído medio, que puede ser causada por virus o bacterias. La infección suele comenzar como un resfrío, en el cual el virus inflama la trompa de Eustaquio y produce una acumulación de secreciones en el oído medio. Posteriormente los gérmenes suben, a través de la trompa, desde la rinofaringe al oído medio, gatillando una infección que evoluciona en pocas horas, generando sensación de oído tapado, dolor y fiebre. Si no se trata, suele evolucionar hacia la supuración (drenaje de pus a través de una fisura en el tímpano), tras lo cual la infección puede ceder o mantenerse activa.

Otitis media aguda recurrente: Se define como la ocurrencia de 3 episodios de OMA en 6 meses, o de 4 episodios de OMA en 12 meses.

Otitis media con efusión: También llamada otitis media mucoide o mucositis timpánica, es una condición en la cual hay secreción persistente en el oído medio, sin infección activa, que produce una disminución auditiva transitoria, además de dolor leve y ocasional. Puede ser secundaria a una OMA o ser consecuencia de una mala función de la trompa de Eustaquio.

Otitis media crónica: Cuando la infección del oído medio es muy frecuente o prolongada, se genera una perforación persistente de la membrana timpánica. Esto produce una disminución auditiva significativa, además de supuración recurrente del oído.

Síntomas de la otitis media aguda (OMA)

• Sensación de oído tapado
• Dolor de oído
• Fiebre 
• Irritabilidad
• Pérdida de apetito
• Alteración del sueño
• Supuración del oído

Diagnóstico

El diagnóstico de una otitis media es clínico, basado en la historia del paciente y su examen físico. Mediante el uso de un otoscopio se puede examinar la membrana timpánica y pesquisar signos de inflamación que confirmen el diagnóstico. El tímpano en una otitis media aguda (OMA) se visualiza enrojecido, abombado y en ocasiones con secreción superficial.

Cuando se sospecha un cuadro más persistente, como la otitis media con efusión, el estudio con exámenes audiológicos (audiometría e impedanciometría) permite confirmar la presencia de secreción en el oído medio y objetivar el grado de disminución auditiva secundaria. 

Tratamiento

El tratamiento de la otitis media aguda (OMA) se basa en el uso de antibióticos y analgésicos.

Antibióticos

Se deben utilizar antibióticos cuando se sospecha que la OMA está causada por bacterias, entre las que destacan el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y el Haemophilus influenzae. La elección del antibiótico dependerá de la severidad de la infección, del antecedente de OMA recurrente, del uso reciente de antibióticos y de la existencia de alergias a medicamentos. Es importante completar toda la duración indicada del tratamiento antibiótico, con lo cual se intenta erradicar a las bacterias causantes de la infección y disminuir el riesgo de recaídas. El tratamiento antibiótico produce un alivio del dolor, fiebre y malestar general dentro de las primeras 48 hrs. de iniciado, pero la sensación de oído tapado puede durar varios días más, incluso semanas.

Sin embargo, no todas las OMA requieren de tratamientos antibióticos. Algunos casos leves de infección pueden resolverse espontáneamente, así como las OMA causadas por virus. Adicionalmente, el tímpano puede verse inflamado en el contexto de un resfrío y ello no implica que deban usarse antibióticos. Por eso es posible que en algunos casos el médico sugiera esperar antes de iniciar el tratamiento antibiótico, privilegiando antes un manejo sintomático del cuadro.

Analgésicos 

Se puede utilizar paracetamol y antiinflamatorios (ibuprofeno, diclofenaco) para manejar el dolor de oído y la fiebre. Son medicamentos muy efectivos y de rápida acción. Es importante destacar dos advertencias sobre los  antiinflamatorios:

1. Ningún antiinflamatorio debe tomarse por más de 3-4 días seguidos, ya que pueden irritar el estómago (gastritis) y provocar dolor abdominal, acidez, náuseas e incluso una hemorragia digestiva.
2. Los niños menores de 16 años nunca deben tomar Aspirina® (ácido acetil salicílico) en el manejo de cuadros gripales, ya que puede gatillar el síndrome de Reye, cuadro infrecuente pero muy grave que puede producir daño cerebral y hepático.

En el caso de la otitis media crónica, en la que hay una perforación timpánica persistente, las gotas antibióticas pueden ayudar a controlar episodios de infección con supuración del oído. El médico otorrinolaringólogo le indicará las gotas adecuadas a utilizar, así como la duración del tratamiento. En estos casos también podría ser necesario realizar aspiraciones bajo microscopio del oído infectado. Las gotas antibióticas son de escasa utilidad en la otitis media aguda (OMA).

Tubos de ventilación timpánicos (colleras)

Si bien es bastante habitual que un niño haya tenido alguna otitis media aguda antes de cumplir 5 años, en algunos pacientes se presentan infecciones de oído muy recurrentes o bien mantienen su oído medio lleno de secreción durante semanas o meses tras haberse tratado la infección con antibióticos. Estas dos situaciones, la otitis media aguda recurrente y la otitis media con efusión, se deben principalmente a una inmadurez de la trompa de Eustaquio que no permite ventilar ni proteger en forma adecuada el oído medio. Una otitis media recurrente o persistente puede afectar la audición de los niños, provocando un retraso en el desarrollo del lenguaje, además de debilitar la membrana timpánica, pudiendo dar lugar a retracciones o perforaciones de la misma.

En estos casos, se puede indicar una punción timpánica e instalación de tubos de ventilación timpánicos, conocidos como “colleras”: es un procedimiento breve, ambulatorio y muy seguro, que se realiza en pabellón, bajo anestesia general. El tubo de ventilación habitualmente es de material plástico y permite la entrada de aire (ventilación) al oído medio. Este tubo permanece en general en el tímpano entre 9 y 12 meses, y luego de ese plazo cae al conducto auditivo, pudiendo ser retirado en la consulta. Esta ventilación adicional al oído medio permite mantenerlo libre de secreciones, con audición normal y un menor riesgo de sufrir nuevas infecciones. Mientras los tubos están en el tímpano, se debe evitar la entrada de agua a los oídos, en especial agua sucia o con jabón/champú.

Prevención de la otitis media

Algunas medidas permiten disminuir el riesgo y la recurrencia de las otitis media agudas (OMA):

• No fumar en presencia de los niños: El humo del cigarrillos produce inflamación de la vía respiratoria y, secundariamente, aumenta el riesgo de otitis media. Esta medida se aplica tanto en la casa como en el auto.
• Mantener un sistema de calefacción limpio en casa: Se debe minimizar la contaminación intradomiciliaria, por lo que se deben evitar estufas con parafina y chimeneas. Alternativas más limpias son la calefacción central y la eléctrica.
• Control de la alergia respiratoria: Mantener un tratamiento antialérgico adecuado y regular reduce la severidad de la inflamación respiratoria.
• Prevención de resfríos: Lavado frecuente de manos en casa, no compartir cubiertos, platos ni vasos. Postergar en lo posible el ingreso a la Sala Cuna. Privilegiar Salas Cuna y Jardines Infantiles con la menor cantidad de niños por sala. En caso de que el niño desarrolle una OMA recurrente, es probable que se les sugiera a los padres retirar por un tiempo al paciente de la Sala Cuna o Jardín Infantil.
• Privilegiar la lactancia materna: La leche materna contiene anticuerpos que refuerzan la inmunidad del lactante. 
• Dar mamadera en posición sentada: Tomar leche estando el bebé recostado favorece que el líquido refluya a la rinofaringe y pueda alcanzar el oído medio a través de la trompa de Eustaquio.
• Vacunación: Mantener al niño con su esquema de vacunación al día. Especialmente útiles para prevenir las OMA son las vacunas contra el neumococo (aplicada a los 12 meses de vida) y contra la influenza (aplicación anual). 
• Poner atención a la respiración bucal y el ronquido habitual: Estas condiciones muchas veces se asocian a una hipertrofia (crecimiento exagerado) de los adenoides, lo que puede afectar el funcionamiento de la trompa de Eustaquio y aumentar el riesgo de desarrollar otitis media. Por esto, es frecuente que se realice una adenoidectomía junto a la instalación de tubos de ventilación timpánicos en niños con OMA recurrente o con otitis media con efusión.